Dobczyce, dnia ..............................

.......................................................
(imię i nazwisko nauczyciela)

.......................................................
(nazwa szkoły, w której nauczyciel jest zatrudniony)

.......................................................
(adres do korespondencji)

………………………………………….
(nr telefonu) 

………………………………………………..
(adres e-mail)

Pan
Tomasz Suś
Burmistrz Gminy i Miasta Dobczyce
Ul. Rynek 26, 32-410 Dobczyce

WNIOSEK
o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego
Na podstawie art.9b ust.2 -2b ustawy z dnia 26 stycznia 1982 roku – Karta Nauczyciela (Dz.U.2023.984) wnioskuję o podjęcie postępowania egzaminacyjnego w sprawie nadanie mi stopnia awansu zawodowego nauczyciela mianowanego. Zgodnie z § 4 ust.1 Rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 6 września 2022 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz.U.2022.1914)

Do wniosku dołączam:
1)	kopie dokumentów potwierdzających posiadane przez mnie kwalifikacje zawodowe poświadczone przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem;
2)	zaświadczenie dyrektora szkoły, o którym mowa w § 4 ust. 1 pkt 2 ww. rozporządzenia;
3)	kopię karty oceny pracy poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem;
4)	kopię pozytywnej opinii o przeprowadzonych zajęciach poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem.
5)	klauzulę informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych

.............................................................
(podpis nauczyciela)